PARRAINAGE

" REFUGE POUR ANIMAUX MALTRAITES "

Brigade Spéciale d'inspection pour la Protection Animale asbl

 

 

Veuillez complétez ce formulaire ( 2 pages )  et ensuite l'imprimer, le signer et nous la transmettre par courrier à l'adresse :
 
 BSIPA - Parrainage refuge - Place Marguerite d'Autriche 23 / 7  1083 Bruxelles - Belgique

Nom :        Prénom : 

Adresse :   

Code Post :    Localité :       Pays :

Je soussigné, déclare participer à votre action " PARRAINAGE - REFUGE POUR ANIMAUX MALTRAITES ".

PARRAINAGE " REFUGE POUR ANIMAUX MALTRAITES "   :  FB / mois (*)

(*)    Si l'ensemble des dons effectués par mon action de parrainage au " Refuge pour Animaux Maltraités " dépasse 1.000 FB en fin d'année, je souhaite recevoir une "attestation de don" en vue d'une déduction fiscale. 

Je suis déjà membre de l'association B.S.I.P.A.

Je ne suis pas encore membre et, pour participer à votre action parrainage, veuillez considérez mon(es) premier(s) versement(s) comme ma cotisation annuelle de menbre de la Brigade Spéciale d'Inspection pour la Protection Animale (min. 500 FB) - Je recevrai ma carte de membre par courrier.

Ce bulletin sera envoyé à votre banque, après inscription dans nos registres. A cette fin, pour permettre à votre organisme financier puisse exécuter votre ordre, nous vous demandons de bien vouloir compléter ce document et de nous le renvoyer à notre adresse : BSIPA asbl - Place Marguerite d'Autriche 23/7 - 1083 Bruxelles - Belgique.

 

 

 

 

 

ORDRE PERMANENT MENSUEL

 Nom de la Banque : 

 Adresse :  

Messieurs,

Je soussigné  (nom & Prénom) vous prie de bien vouloir débiter mon

 compte  n°    d'un montant de FB par mois

et ce  le (jour du mois) à la prochaine échéance, et de verser ce montant au compte BBL  310.1141.99.00

de BSIPA asbl - Place Marguerite d'Autriche 23 / 7 - 1083 Bruxelles. (Tel. 070 / 66.00.76)

Communication : PARRAINAGE " REFUGE POUR ANIMAUX MALTRAITES "

Cet ordre est valable aussi longtemps que je ne l'annulerai pas.

Date & Signature

 

 

 

Je possède un chien, un chat et/ou un cheval ! Veuillez m'envoyer le formulaire pour recevoir une médaille d'identification GRATUITE* pour mon compagnon. (*médaille offerte à nos membres et à nos parrains et marraines)